READING导读
近期，医药行业集采政策密集出台。上月，《国家组织胰岛素集中采购方案（征求意见稿）》出炉，本月将开始启动相关工作，打响了生物类似药集采的第一枪。
此次靴子落地，其实“鹤唳风声”已久。2019年12月，武汉市启动胰岛素集采，是国内胰岛素集采的第一次尝试。2020年7月，医保局召集专家研究生物药（含胰岛素）集采，向医药行业释放了信号。今年2月，国家药监局药品审评中心（CDE）官网发布了《生物类似药相似性评价和适应症外推技术指导原则》。该政策一经发布，业界一致认为生物类似药的“一致性评价”来了，也意味着生物类似药的集采将近。3月5日，业内传出医保局和招采司与11个省市联采办代表在南京组织召开了药品集中采购工作会议，会议透露出，国家将要开展专项带量采购，其中，胰岛素将成为第一批专项带量采购试水品种。
自2018年至今，全国药品集采已顺利完成5批，采购品种多达218种。从慢病用药到肿瘤化药甚至靶向药，从抗生素到精神类药物，从肿瘤注射液到冠脉支架，医保局围绕“市场规模大、竞争充分”的治疗领域一点点攻城拔寨，到如今成熟药品有半壁江山都已经在集采之列。据官方数据显示，在带量采购下，中标药品的平均降幅均超过50%，累计节约药费超过1500亿元。最近于2021年5月开展的第五批集采，更是创下了采购药品数量、金额的历次之最，外资中选企业数也是历次国家药品集采最高的一次。
如今生物类似药也进入集采之列，268亿元胰岛素市场又将如何“风云际变”呢？本期小2说想和大家一起探讨：胰岛素集采游戏规则如何制定？哪些玩家将参赛？集采后的降糖药市场又将走向何处呢？
在了解胰岛素集采之前，我们有必要重温一下胰岛素的相关知识。胰岛素是由胰腺β细胞分泌的一种肽类激素，也是体内唯一具有直接降低血糖作用的激素，具有促进糖原、脂肪、蛋白质合成作用。临床上主要用于治疗糖尿病。根据国际糖尿病联盟（IDF）公布的数据，2019年中国糖尿病患病人数约为1.16亿人，成为糖尿病患病人数最多的国家，而胰岛素则是我国市场最大的降糖药品种。胰岛素制剂的种类众多。根据来源不同，可以分为动物胰岛素（一代胰岛素）、重组人胰岛素（二代胰岛素）以及胰岛素类似物（三代胰岛素）。根据作用时间不同，又可以分为短效或速效胰岛素、中效或长效胰岛素，也就是我们所谓的“短枪”和“长炮”。
胰岛素制剂的分类
数据来源：中康产业资本研究中心
其中“短枪”这类胰岛素作用来得快去得也快，针对餐后高血糖效果比较好。包括有普通胰岛素、诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R、门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等。“长炮”则表现为来得慢去得也慢，针对非进餐时的高血糖效果比较好（如空腹、餐前、睡前时段的血糖）。颇具代表性的产品有诺和灵N、优泌林N、甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素等。当然也有人可能会想，能不能把上述两类胰岛素混合在一起，这样就能“一针两得”！目前，这类胰岛素也确实存在，简称为预混胰岛素。这类胰岛素打一针往往可以管理两顿饭的血糖，当前上市产品有诺和灵30R、优泌林30/70、30R门冬胰岛素、赖脯胰岛素50R等。
这些胰岛素们可谓是八仙过海各显神通，对患者的不同病症及需求充分发挥药效以平稳控糖。但也正是因为这庞大且复杂的大家族，胰岛素一直“侥幸”未被纳入集采。据了解，目前国内已上市的二代（重组人胰岛素）和三代（胰岛素类似物）胰岛素产品至少有28个通用名。那么，此次胰岛素专项集采又将如何“管理”这一大家族呢？据《国家组织胰岛素集中采购方案（征求意见稿）》的内容，我们发现本次胰岛素专项集采基本沿用了此前武汉胰岛素集采试点的规则，根据产品类型将二代和三代胰岛素分别按照【速效、基础和预混】分为3组，共6组开展竞争。其次，在报价规则上将以【企业名+通用名】为单元开展竞争，分组竞争，分组报价。同一企业同通用名不同商品名产品视为1个竞价单元，报价应相同（如门冬预混30R、50R），不同通用名产品视为2个竞价单元（如甘精胰岛素和门冬预混30R）。
另外，与此前的化学仿制药的报量分量规则不同，本次胰岛素集采在报量上采用【品种+厂牌】方法，在分量上采用【基础量+增量】的方法。不同中标组享有不同权利，但总体来看报价越低，获得的配量越大。其中，报价最低的企业不仅可以获得全部报量，还可以获得最末位中选企业报量的30%以及未中选企业报量。
此外，由于不同于化学制剂，生物制品存在较多产能问题，保障有效供给难度更大。据悉，一个成熟的胰岛素生产企业建立新厂，自建厂房至获得第一张GMP证需耗时5年；另外直接通过引进技术在国内灌装，包括胰岛素配液、灌装，检测直到包装的全套生产线，有案例证明耗时6年。所以一旦生产环节出问题，患者将面临十分严峻的“断药”后果。因此，在此次意见稿中，不仅将集采量和企业产能挂钩，为确保供应也给予了医疗机构自主权。例如，在分配增量时，医疗机构可以通过自主选择将C类中选企业报量的30%，作为增量分配给任意A类中选企业。对于以上规则，大部分业内人士均认为与此前武汉胰岛素集采相比，稍显温和。森瑞投资研究总监何山也表示：“从口服制剂到注射剂，从化药到生物药，它们的生产工艺与结构都变得复杂，没有统一的标准，因此在分类和质量层次划分上有较大难度，集采也会更加谨慎，而正是由于复杂的评价标准，落地的集采规则也较保守，好于市场预期。”所以，何山认为，分为更多组、考虑不同中选产品价格协同因素以适当调高中选率、对低价中选企业的一定保护措施等，虽然与此前市场预判不同，但也在情理之中。
作为生物药集采的前一站，胰岛素集采到底如何影响行业格局成为备受瞩目的问题。目前，我国的胰岛素市场可以概括为“三梯队”竞争格局。第一梯队以原研药厂商诺和诺德、赛诺菲、礼来为代表，他们最早进入中国市场，长期以来在国内占有最大的市场份额，2021第一季度市场份额合计超过77％。第二梯队为老牌国产厂商甘李药业、通化东宝、联邦制药，主打产品集中在技术工艺成熟的第二代、第三代胰岛素，以价格优势为武器，逐渐扩大国内市场占有率。最新数据显示，甘李药业2021第一季度等级医院内销售额已经超过礼来，市场份额占比晋升为国内前三。近年来生物药研发生产壁垒逐渐下降，越来越多的药企开始逐步进入胰岛素赛道，江苏万邦、东阳光、海正药业等后起之秀组成了胰岛素行业的第三梯队。
图片来源：药智网
在现有外资强势的市场背景下，此次胰岛素专项集采被诸多本土企业视为实现“国产替代”的机会。通化东宝董事长冷春生曾在一次投资交流会上表示，“关于甘精胰岛素，我希望国内几家公司联起手来，争取获得更多的市场份额，但目前总共还不到30%......我还是希望国内几家厂商一起努力，提高国产胰岛素市场占比，这是我们的目标。”新的游戏规则下，本土企业可以利用价格、成本等优势与外资药企展开竞争，有利于打破跨国药企在胰岛素上的市场垄断，实现国产替代。另外，我们都知道，糖尿病是一种慢性疾病，集采降价后必然降低病人的治疗费用，进而能逐步提高患者的用药依从性。这不仅有利于在基层医疗市场，特别是县级医院形成胰岛素使用量的新增长极，还将有利于提高国产胰岛素的市场份额，加速国产替代。但仍需注意的是，集采对于企业来说，最大的影响莫过于“降价”和“保量”两点。胰岛素制剂属于生物制药，具有研发壁垒高，生产难度大等特点，进入集采后究竟会有多大的降价空间暂不得而知。另外，作为生物制药，胰岛素生产工业复杂，对成本控制要求极高。北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波曾撰文指出：报价越低越容易中标，但厂商的成本压力也越大，需要完成的供应量却可能越高，从而出现供应困难的风险就越大。在生物药领域，由于工艺复杂，其产能和供应的压力就会比化学药更大，风险也会更明显。带量采购作为一种采购方式，以量换价只是一种手段，最终目的是降低医保支出，节约医保资金。在这 “腾龙换鸟”中也间接起到了加速国产替代，鼓励和促进生物医药企业走创新之路的溢出效应。因此，胰岛素专项集采之外，我们应更关注新型降糖药研发现状，例如目前备受关注的二肽基肽酶-4(DPP-4 )抑制剂、GLP-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等。值得一提的是，B村客官盛世泰科、派格生物和信达生物已率先布局这一赛道。目前，由盛世泰科自主研发的磷酸盛格列汀片是一款新型的DPP-4抑制剂，目前已处于临床3期，临床效果优于已上市药品、安全性更好。由派格生物研发的PB-119 （聚乙二醇艾塞那肽注射液）是一款胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂，该药物可实现一周一次皮下注射给药即可平稳有效控制血糖水平。另外，信达生物从礼来引进的GLP-1R/GCGR双激动剂IBI362目前已在国内开展临床试验，用于2型糖尿病患者治疗。2021年下半年刚刚拉开帷幕，重磅医药政策接踵而来。除胰岛素集采外，中成药、人工关节和检测试剂也被纳入组织集采范畴之中。“年末大考”医保谈判目前也正在专家评审阶段，预计近期将进入谈判阶段。小二相信在医药行业政策的环环相扣下，我们将看到一个新业态的重塑，鼓励创新、加速国产替代将成为更适合本土药企生存与发展的新方向。
参考资料：
【1】胰岛素世纪传奇百年不止，时代变迁仍处重要之位 来源：医学界内分泌频道
【2】胰岛素国采征求意见稿出炉，国产替代进行时
【3】胰岛素集采将至，甘李、通化东宝龙头能否稳住？诺和诺德、礼来、赛诺菲三大跨国巨头如何破局？谁将是集采“黑马”？国产替代能否实现？